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ご予約フォーム

<予約に関するお願い>
(キャンセルについて)
診療予約について、すでに予約をされており、やむを得ずが来院ができなくなった場合、「キャンセル」のご連絡を医院まで必ずお願いいたします。(TEL:072-785-6480)
現在予約が取りにくいというお声をたくさんいただいております。
無断にキャンセルをされますと、診療を希望されている他の患者様にご迷惑をおかけしてしまうことになりますので、ご理解とご協力のほどよろしくお願いいたします。
なお予約時間に遅れた場合には治療内容を変更させていただく場合がございます。ご了承ください。

(希望日時について)
予約フォームからの予約で希望日時のご指定については、必ず翌診療日以降の日時で入力してください。当日のご指定はお受けできません。
当日ご予約希望の方は必ずお電話(TEL:072-785-6480)にてお申込みいただき、スタッフにお申し出くださいますようお願いいたします。

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  • ご予約される方は、下記の専用フォームをご利用下さい。
  • ご予約希望日の入力欄を設けておりますが、当院からの折り返しでのご連絡にて正式にご予約が完了となります。(※ご希望日に添えない場合もございますので、予めご了承下さい。)
  • 印は、入力必須項目です。必ずご入力下さい。
  • ご予約のご希望日時については、必ず第三希望までご入力下さい。
  • お電話でもお問い合わせは受付けております。【072-785-6480】
  • ご来院時に保険証をご持参下さい。
  • 下記フォームより送信後、必ず自動返信メールが届きます。
  • メールアドレス欄に携帯電話メールアドレスをご入力の場合、「指定ドメイン以外のメール着信拒否設定」等を行っておられる方は、設定を変更して頂かないと当院からのご返信メールを受信して頂けない可能性がございます。当院からの送信時メールアドレスドメイン(@以降部分)はfujita-tooth.comです。
氏名(カナ)*
(フジタタロウ)
藤田歯科クリニックは
初めて以前に行ったことがある
メールアドレス*
(abc@xxx.co.jp)
性別
男性女性
年齢
電話番号*
 (09012345678)
来院目的
歯が痛い歯ぐきが痛い・腫れた虫歯がある詰め物がとれた入れ歯が気になる歯を白くしたい歯の清掃をしてほしい入れ歯を入れたい歯並びを治したいアゴが痛いフッ素を塗りたい検診をしたい口臭が気になる
その他の来院目的
来院希望日時
第1希望(翌診療日以降)

日付: 日 



第2希望(翌診療日以降)

日付: 日 



第3希望(翌診療日以降)

日付: 日 

来院希望時間特になし 



※診療時間はこちらでご確認ください。

その他ご質問等


確認画面は表示されません。上記内容で間違いなければ、チェックを入れて下さい。チェックをいれないと送信されません。

 

メール送信後、自動返信メールが届きます。万一、自動返信メールが届かない場合は、メールアドレスを間違ってご入力された可能性がございます。

必ず、メールアドレスのご入力は間違いがないかどうかのチェックを入念にお願い申し上げます。

【個人情報の取り扱いについて】

入力頂きました氏名、電話番号などの個人情報はご本人様の同意無く第三者に開示することはありません。

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